お申し込みフォーム　
STEP1

• お申し込みから受講開始までは、平均して1週間から10日程度かかります。
• FAX申し込みの場合は、ここをクリックしてFAX申込用紙をダウンロードしてください。
• 電話でのお申し込みの場合は、0120-783-364（9:00〜18:00（土日祝除く））までお電話ください。その際、「ひきこもりサポート特別コース申込」と、担当者にお伝えください。
• hotmail、outlookメールなどのフリーメールや、携帯電話・スマートフォンのキャリアメールは、弊社からのメールを受信できない可能性があります。「progra-master.com」からのメールを受信可能にしました上でのお申し込みをお願い申し上げます。

以下の「必須」項目は全てご記入の上、入力内容の確認ボタンをクリックしてください。

申込者情報

申込区分（必須）	受講者本人 親権者 その他
申込者氏名（必須）	姓 名
申込者のふりがな（必須）	姓 名
メールアドレス（必須）
メールアドレス確認（必須）	@
申込者の住所（必須）	郵便番号 － 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番地 ビル・建物名
電話番号（必須）	－ －
FAX	－ －

受講者情報

お申込者情報をコピー

受講者氏名（必須）	姓 名
受講者のふりがな（必須）	姓 名
メールアドレス（必須）
メールアドレス確認（必須）	@
住所（必須）	郵便番号 － 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 番地 ビル・建物名
電話番号（必須）	－ －
FAX	－ －
生年月日（必須）	2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 未成年の場合、親権者の同意が必要になります。以下にチェックをいれてください。 親権者の同意を得ている

コース選択

Aコース：仕事保証コース

入会金：30万円
受講料：10万円／月

Bコース：一歩応援コース

入会金：2,000円
受講料：月1,000円より1,000円単位で任意の金額

• 受講料総額は96,000円となります。
• 受講期間が1年を超える場合、8,000円/月が追加されます。
• テキスト代として、別途約3,000円～12,000円が必要になります。こちらは必要に応じ、ご自身で購入していただきます。

お支払い方法

クレジットカード
口座振替
※口座振替の場合、振替手数料（200円／回）はお客様負担となります

クレジットカード番号

ハイフンなしで入力してください

有効期限

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月

名義

セキュリティコード

カード裏面のカード番号末尾の3桁の数字
（AMEXはカード表面の
4桁の数字）を
入力してください

月々のお支払金額

円（税抜）
（1,000円単位で入力してください）

上記の金額はすべて税抜表示です。また、キャンペーンが適用される場合の最終的な金額は、契約書ご送付の際にお知らせします。

備考

ひきこもりサポート特別コースのご受講にあたってのご不安やご要望などがございましたら、お気軽にご記入ください。

お申し込み規約

フロンティアリンク株式会社（以下「乙」といいます）は、「プログラマスター ひきこもりサポート特別コース」（以下「本コース」といいます）のお申し込みを行う皆様（以下「甲」といいます）との間に、以下の申込規約を定めます。 本コースにお申込をする前に、申込手続きの流れ、支払方法と時期、クーリングオフと退会、及び個人情報の収集や使用に対する乙の考え方をご覧になり、その内容に同意していただくようお願いいたします。本コースにお申込を行うことで、以下の申込規約について甲の同意が得られたこととして取り扱わせていただきます。 第1条 申込手続きの流れ 本コースの申込は、甲がWebフォーム、FAX、または電話での申込後、乙より書面にて契約書を甲に送付し、その契約書の返送及び初期費用の支払を確認した時点で完了となります。乙からの契約書発送後、契約書の返送及び初期費用の支払を10日以内に確認できなかった場合、申込手続きをキャンセルさせていただく場合がありますので、ご了承ください。 第2条 支払方法 本コースの支払方法は、クレジットカードまたは口座振替となります。なお、口座振替の場合は、口座振替手数料（200円・税抜）を、振替の都度合わせてご請求いたします。 第3条 支払時期 1. 本コースの支払時期は、初期費用（入会金、及びAコースの場合は月額受講料、Bコースの場合は月の支払金額のそれぞれ1か月分）につきましては、クレジットカード払いの場合は乙が契約書を受領した時点、口座振替の場合は甲が契約書を返送する前となります。なお、口座振替の場合の初期費用は、乙指定の銀行口座へ甲が契約書返送前に振り込むものとします。その際の振込手数料は甲が負担するものとします。 2. 初期費用支払後のAコースの月額受講料及びBコースの月の支払金額については、毎月25日にクレジットカードへの請求、または口座振替を行うものとします。 第4条 クーリングオフ 特定商取引法48条に基づき、本コースの契約完了後に受講を取りやめたい場合は、契約書受領日から8日以内であればクーリングオフが可能です。その場合は、送付した教材等は全てご返却いただきます。その際の送料につきましては、甲が負担するものとします。 第5条 退会 本コースを退会する場合は、毎月5日までにお申し出の場合、当月末付で退会といたします。その際、未払いの受講料がある場合は、一括でご精算いただきますので、ご了承ください。 第6条 個人情報の取得 乙は、個人情報が重要なプライバシー情報であることを認識して、その保護に努めます。乙は、個人情報を甲に無断では収集いたしません。また、乙が甲に個人情報を提供していただく場合は、乙はその使用目的を明らかにした上で、適切な範囲で個人情報を収集いたします。 第7条 個人情報の使用目的 本コースのお申し込み手続きを速やかに行うことを目的として、乙は個人情報のデータベース化を行います。 第8条 個人情報の開示・提供 法令または本サイトに別段の定めがある場合を除き、乙は、個人情報を甲に無断では第三者に開示・提供いたしません。 第9条 個人情報の変更・消去 甲の個人情報に誤りがある場合や変更が生じた場合、または甲が本コースによるサービスの提供を望まなくなった場合は、お問い合わせ窓口までお問い合わせください。乙は、お問い合わせを行った人がご本人であることを確認した上で、合理的な範囲内で速やかに対応いたします。 第10条 本規約の変更 乙が本規約を変更する場合は、その内容を本サイトに掲載いたします。それにより、乙がどのような個人情報を収集して、それらをどのように使用しているか、甲は常に知っている状態にあることとなります。 第11条 個別契約書 本コースの申込については、甲乙間で書面による契約書を締結します。本申込規約と契約書の内容に相違がある場合には、契約書の記載を優先して適用するものとします。 附則（平成29年7月30日） この申込規約は、平成29年7月30日より実施します。

お申し込み規約に同意する

入力内容の確認